Neuropathy óptico ischemic posterior

Posterior Ischemic Optic Neuropathy (PION) es una enfermedad caracterizada por el daño a la parte retrobulbar del nervio óptico debido a ischemia, una restricción del suministro de sangre al nervio óptico. A pesar del término posterior este pathophysiology se puede aplicar a casos donde el daño de ischemic es anterior, ya que la condición describe un mecanismo particular de la pérdida visual tanto como la posición de daño en el nervio óptico. Neuropathy óptico ischemic anterior (AION) es distinguido de PION por el hecho que AION ocurre espontáneamente y unilateralmente en pacientes con la predisposición de anatomía y factores de riesgo cardiovasculares.

Causalidad

PION es un infarto de la línea divisoria de aguas del nervio óptico que puede causar unilateral o, más a menudo, ceguera bilateral. PION típicamente ocurre en dos categorías de pacientes:

La combinación de recuento sanguíneo bajo e hipotensión significa que la sangre lleva menos oxígeno a los tejidos. Muchos órganos del final pueden sufrir de la carencia de oxígeno, incluso el cerebro, riñones o corazón. Lo que puede poner el nervio óptico en la desventaja particular es la superimposición de un síndrome del compartimento. Cuando los tejidos sufren a falta del oxígeno, se hinchan. El nervio óptico, sin embargo, se encajona dentro de un canal huesudo entre el cerebro y ojo. No ser libre de hincharse puede causar la presión adelante aumentada en el nervio óptico, reduciendo el flujo sanguíneo en el nervio, en particular en la combinación con la hipotensión. El flujo sanguíneo restringido puede causar el daño permanente al nervio óptico con la ceguera consiguiente, que a menudo es bilateral, haciendo algunos pacientes despertarse permanentemente ciego después de cirugías largas o difíciles. Por motivos técnicos esto ocurre más con frecuencia con cirugías espinales [28].

Diagnóstico

El diagnóstico de PION a menudo es difícil ya que los nervios ópticos al principio parecen normales. La herida ocurre posterior a esa parte del nervio visible durante el examen ophthalmoscopic. Puede haber una respuesta pupillary relativa anormal (APD) si la herida se encajona a un nervio óptico, pero a menudo es bilateral y la simetría de respuestas pupillary se mantiene. Además, la exploración de la MRI puede no ser provechosa. Es bastante común para los diagnósticos erróneos de malingering o ceguera cortical hacerse. De ser posible, una neuro-oftalmología urgente consultan con la mayor probabilidad llevará al diagnóstico correcto [12].

Prevención

Los pacientes con una historia de hipertensión, diabetes y fumar son los más susceptibles a PION ya que tienen un sistema puesto en peligro de la autoregulación del vaso sanguíneo. De ahí, los esfuerzos suplementarios tendrían que ser tomados para ellos en la forma de la cirugía cuidadosa u organizada o el control de la anemia de la pérdida de la sangre (por la administración de transfusiones de sangre), y el mantenimiento cuidadoso de su tensión arterial [4].

Tratamiento

Una vez que la pérdida visual ha ocurrido, se hace más problemático, pero hay informes de la visión recuperada si las transfusiones de sangre y los agentes que levantan la tensión arterial se administran dentro de unas horas [29].

PION: en profundidad

Introducción

Neuropathy óptico ischemic posterior (PION) es una causa rara pero devastadora de la pérdida de la visión. PION ocurre cuando la entrega de oxígeno al nervio óptico posterior es inadecuada, causando la muerte de la neurona. Este ischemia viene de un infarto de la línea divisoria de aguas. Hay dos tipos de PION, que causan el nervio óptico ischemia vía mecanismos separados: arteritic y perioperative.

Ischemia quiere decir el flujo sanguíneo disminuido, que disminuye la entrega de oxígeno a tejidos y puede llevar a la muerte celular.

Arteritic PION (A-PION): el Arteritic PION es una enfermedad autoinmune. El riesgo de A-PION aumenta diez veces por década de la vida, el que significa que los ancianos están en el peligro más alto. A-PION causa la pérdida de la visión severa en la secuencia rápida de un ojo al siguiente. El tratamiento temprano es esencial para parar la progresión de la pérdida de la visión.

Perioperative PION: el a.k.a. quirúrgico, postvigente, o choque indujo PION. La pérdida de la visión profunda se descubre para despertar de la cirugía. Los factores de riesgo durante la cirugía incluyen la hipotensión, la pérdida de la sangre, la anemia, la duración del procedimiento larga y el hinchazón facial. El Perioperative PION por lo general causa la pérdida de la visión severa, irreversible, bilateral.

PION es tan raro que es difícil calcular su frecuencia. PION ocurre el más con frecuencia después de la cirugía espinal. Actualmente, la revisión retrospectiva más grande de perioperative PION estima un frecuencia del 0.028% durante cirugías espinales [28]. Sin embargo, PION es sumamente raro después de la mayor parte de otros procedimientos quirúrgicos. Otra revisión no encontró un caso solo de PION de 60,965 pacientes que se sometieron a la anestesia general [3]. Nuestro conocimiento del frecuencia del PION sería mejorado por un estudio anticipado en gran escala [4].

Signos y síntomas

Signos de PION generales & síntomas: PION el más comúnmente afecta a los ancianos. El inicio del moderado a la pérdida de la visión severa es abrupto e indoloro. Se pueden afectar un o ambos ojos. La visión en color se perjudica en mayoría de los casos [4,5,6].

PION Ophthalmoscopic examen: Mirar dentro de los ojos del paciente en el momento del inicio, ophthalmoscope examen no revela ningunos cambios visibles en la cabeza del nervio óptico. Semanas después ischemic insulto, la atrofia del nervio que proviene del nervio óptico posterior dañado progresa para implicar a la cabeza del nervio óptico anterior. Cuatro a ocho semanas después del inicio, la atrofia de la cabeza del nervio óptico es observable sobre el examen ophthalmoscope [7].

Alumnos de PION: Si ambos ojos son afectados por PION, los alumnos pueden parecer simétricos. Sin embargo, si los ojos asimétricamente se afectan, es decir el nervio óptico de un ojo más se daña que el otro, producirá un signo importante llamado un afferent pupillary defecto.

Afferent Pupillary Defect (APD): la percepción ligera defectuosa en causas del ojo un reflejo del estrangulamiento pupillary asimétrico llamó el afferent pupillary defecto (APD).

Otros signos y síntomas son distintos para cada tipo de PION:

Arteritic PION (A-PION) signos & síntomas: A-PION el más comúnmente afecta a mujeres caucásicas, con una edad media de 73 [5,8]. En el inicio la pérdida de la visión es unilateral, pero sin el tratamiento rápidamente progresa para implicar ambos ojos. La pérdida de la visión es por lo general severa, en los límites de contar dedos a ninguna percepción ligera. Los síntomas asociados son el dolor de la mandíbula exacerbado masticando, escalpan la ternura, el hombro y el dolor de la cadera, el dolor de cabeza y la fatiga [6,7].

Perioperative PION signos & síntomas: la pérdida de la visión es por lo general aparente para despertar de la anestesia general. Signos observables a una persona presente incluyen la duración de la cirugía larga y el hinchazón facial. La pérdida de la visión es por lo general bilateral y severa, en los límites de contar dedos a ninguna percepción ligera [4,5,6,7,9,11].

Diagnóstico diferencial

En el ajuste postvigente, sin la herida del ojo gruesa, la pérdida visual requiere una evaluación del sistema visual entero para el daño de ischemic. El nervio óptico no es el único tejido del camino visual susceptible al flujo sanguíneo disminuido. La oxigenación disminuida de la retina o cerebro también podría perjudicar la visión [12].

Pathogenesis

PION Pathogenesis: En ambos tipos de PION, el ischemia, es decir flujo sanguíneo disminuido, lleva a la muerte de células del nervio óptico. La herida de Ischemic del nervio óptico causa la inflamación y el hinchazón. Como el nervio óptico posterior pasa por el canal óptico, un túnel boney que lleva al cerebro, que se hincha en esta compresión de causas espacial inelástica. La compresión del nervio óptico exacerba ischemia y perpetúa el ciclo de herida, e hinchazón y compresión [4].

A-PION Pathogenesis: A-PION es causado por una enfermedad inflamatoria llamada célula gigantesca arteritis (GCA), a.k.a.temporal arteritis. GCA es una enfermedad inflamatoria de vasos sanguíneos. Se cree que es una enfermedad autoinmune causada por la actividad de la T-célula inadecuada [7,13]. Cuando arterias de daño de T-células que suministran el nervio óptico, un thrombus forma y para el flujo sanguíneo. Cuando el flujo sanguíneo se para, las paradas de entrega de oxígeno y las fibras del nervio óptico mueren.

Perioperative PION (a.k.a. Quirúrgico, Postquirúrgico, o Choque PION Inducido) Pathogenesis: La causa exacta de perioperative PION es desconocida. Muchos factores de riesgo se han identificado, todos de los cuales contribuyen al nervio óptico hypoxia. Solo, ninguno de estos factores de riesgo es bastante para causar PION. Sin embargo, en pacientes susceptibles, una combinación de estos factores de riesgo produce la ceguera devastadora. Estas pruebas sugieren que PION es una enfermedad del origen del multifactorial.

Los riesgos de perioperative PION se pueden dividir en dos categorías, presiones ischemic intravigentes y factores de riesgo cardiovasculares.

Presiones ischemic intravigentes en perioperative PION:

Muchas causas del flujo sanguíneo disminuido durante la cirugía son sistémicas, es decir disminuyen el flujo sanguíneo en todas partes del cuerpo. Los estudios han mostrado que casi todo perioperative PION pacientes sufrió de hypotension intravigente prolongado y anemia postvigente. El promedio perioperative PION paciente pierde 4 litros de la sangre durante la cirugía, y la mayoría recibe transfusiones de sangre. La pérdida de la sangre masiva es sólo una causa de la hipotensión. Los efectos secundarios de la anestesia general también bajan la tensión arterial. La duración de la cirugía media en casos PION es 7 a 9 horas, que aumenta el riesgo de la hipotensión prolongada [4,7,9,28].

Otras presiones ischemic intravigentes son locales, es decir disminuyen el flujo sanguíneo a la zona afectada, el nervio óptico. Hinchazón facial, periorbital hinchazón, se ha relatado todo que la compresión orbital directa, facedown posición durante la cirugía y una mesa de operaciones inclinada en la posición de pies encima de la cabeza, tiene que ver con perioperative PION. Se cree que todos estos factores aumentan la presión del tejido y la presión venosa alrededor del nervio óptico, así disminuyendo el flujo sanguíneo local y la entrega de oxígeno [4,7,9,10,14-17].

Las cirugías con el frecuencia estimado más alto de PION son cirugías con un riesgo más alto de las condiciones ya mencionadas. En la cirugía de la espina, los pacientes son susceptibles a la pérdida de la sangre significativa, y se colocan confrontan durante períodos de tiempo largos, que aumenta la presión venosa, disminuye la presión de la perfusión arterial, y a menudo causa el hinchazón del tratamiento facial (presión del tejido aumentada). Se estima que la cirugía de la espina tiene el frecuencia más alto de PION, el 0.028% [28]. La duración larga de la posición de pies encima de la cabeza en la cirugía de la próstata también se ha aconsejado aumentar el riesgo de PION [18].

Factores de riesgo cardiovasculares para PION:

Los Perioperative PION pacientes tienen un predominio más alto de factores de riesgo cardiovasculares que en la población en general. Los riesgos cardiovasculares documentados en perioperative PION pacientes incluyen la hipertensión, la diabetes mellitus, hypercholesterolemia, el uso de tabaco, arrhythmia cardíaco, la enfermedad cerebrovascular y la obesidad. Los hombres también se notan para estar en el peligro más alto, que es de acuerdo con la tendencia, como los hombres están en el peligro más alto de la enfermedad cardiovascular. [4,6,9,11,12,14,15,16,19]. Estos riesgos cardiovasculares todos dificultan la perfusión, y también pueden sugerir un papel contribuyente de la autoregulación [4,7,9,11] vascular defectuosa.

El origen del multifactorial de perioperative PION:

Como ilustrado por los factores de riesgo encima, perioperative el hypoxia es un problema del multifactorial. Entre estos factores de riesgo puede ser difícil señalar el umbral del nervio óptico para la muerte celular y la contribución exacta de cada factor [17].

La hipotensión y la anemia se citan como perioperative complicaciones en casi todos los informes de PION, que sugiere una relación causal. Sin embargo, mientras la hipotensión y la anemia son relativamente comunes en el ajuste de perioperative, PION es sumamente raro. La espina y las cirugías de carretera de circunvalación cardíacas tienen el frecuencia estimado más alto de PION, el 0.028% y el 0.018% respectivamente, y esto todavía es muy bajo [2,20,28]. Estas pruebas sugieren que la herida del nervio óptico en pacientes PION se causa por más que sólo anemia e hipotensión [17].

Pruebas sugieren que el origen del multifactorial de perioperative PION implica los riesgos hablados encima y quizás otros factores desconocidos. Los artículos de la revisión corrientes de PION proponen que la disfunción autoreguladora vascular y la variación anatómica estén bajo - sujetos investigados que pueden contribuir a la susceptibilidad paciente y específica [7,9].

Diagnóstico

No hay ninguna prueba confirmatoria de PION. PION es un diagnóstico de exclusión. Para prevenir la ceguera inminente, corre prisa para excluir la célula gigantesca arteritis cuando un paciente más de 50 presentan la pérdida de la visión repentina.

Diagnóstico de GCA: El Colegio americano de Rheumatologists ha definido una combinación de síntomas físicos y cambios inflamatorios para diagnosticar la célula gigantesca arteritis. Ver:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2202311

Diferenciar PION de AION después de examen: En el inicio de síntomas, ophthalmoscope examen puede diferenciar AION de PION. Si la participación de la cabeza del nervio óptico se observa, es AION. PION no produce la atrofia óptica que es observable vía ophthalmoscope hasta cuatro a ocho semanas después del inicio. Además, AION a menudo muestra una característica altitudinal defecto en una prueba del Campo visual de Humphrey.

Tratamiento y pronóstico

Tratamiento de A-PION & Pronóstico: Si un diagnóstico de GCA se sospecha, el tratamiento con esteroides debería comenzar inmediatamente. Los resultados de la biopsia de la arteria temporales se deberían obtener para confirmar el diagnóstico y dirigir la futura dirección, pero no deberían retrasar la iniciación del tratamiento. El tratamiento no recupera la visión perdida, pero previene la progresión adicional y la segunda participación del ojo. Los corticosteroides de la dosis alta se pueden afilar abajo a dosis bajas durante aproximadamente un año [5,6,9,16,24-27].

Relaciones de tratamiento: http://ard.bmj.com/content/47/9/733, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2254893,

http://journals.lww.com/evidence-based-ophthalmology/Citation/2003/07000/Recovery_of_Visual_Function_in_Patients_with.5.aspx

Perioperative PION Treatment & Prognosis: las transfusiones de sangre rápidas, para corregir la anemia y levantar la tensión arterial, pueden mejorar resultados PION. En un informe de una enfermedad relacionada, AION hypotension-inducido, 3 de 3 pacientes que recibieron transfusiones rápidas relató la recuperación parcial de la visión [29]. Mientras las transfusiones rápidas ofrecen alguna esperanza, el pronóstico para perioperative PION permanece pobre. La prevención permanece la mejor manera de reducir PION.

Un informe retrospectivo propone que el frecuencia de PION se pudiera reducir en casos de riesgo elevado cambiando la dirección quirúrgica. Por ejemplo, para pacientes que se someten a la cirugía de la espina, las medidas se podrían tomar para minimizar hypotension intravigente, acelerar el proceso del reemplazo de la sangre y tratar agresivamente el tratamiento facial que se hincha [4].

Notas adicionales

Neuropathy Óptico Ischemic posterior contra Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AION): PION es menos común que AION [7]. El suministro de sangre y la anatomía circundante hacen las partes anteriores y posteriores del nervio óptico susceptibles a presiones ischemic diferentes.

El nervio óptico posterior recibe la sangre principalmente de las ramas pial de la arteria oftálmica. El canal óptico, un túnel boney que lleva al cerebro, rodea la parte más posterior de este segmento del nervio óptico.

El nervio óptico anterior recibe la sangre principalmente de las arterias ciliary posteriores. El nervio óptico anterior, a.k.a. la cabeza del nervio óptico, es rodeado por el canal scleral y es vulnerable al atestamiento de fibras del nervio. La parte de la cabeza del nervio óptico que es visible examinando el ojo con un ophthalmoscope se llama el disco óptico.

Este artículo se concentra principalmente en PION.

La ecuación de la perfusión del Nervio óptico:

Teóricamente, hay tres modos de dificultar la entrega de oxígeno a tejidos: tensión arterial (BP) de disminución, resistencia de aumento a flujo sanguíneo aumentando presión en tejidos (TP) o disminución la capacidad de carga del oxígeno de la sangre (Hct) [9].

Por lo tanto:

Perfusión del nervio óptico = Hct x (BP-TP)

Esta ecuación formaliza lo que sabemos sobre Perioperative PION, tanto en cuanto a riesgo como en cuanto a prevención.

PION arriesgan aumentos cuando perfusión del nervio óptico ↓, causado por: Hct ↓, BP ↓, y/o TP ↑.

PION se puede prevenir manteniendo la perfusión del nervio óptico. Esto significa: Cerca supervisando BP y Hct, y estando listo a rápidamente BP y Hct si es necesario. Además, las medidas para prevenir TP o minimizar la duración de TP, también pueden prevenir PION.

¿

Qué factores aumentan/disminuyen Hct, BP y TP?

Hct:

1. Aumentos con transfusiones de sangre. Mayo artificialmente parece aumentado durante la deshidratación.

2. Disminuciones con pérdida de la sangre, o por dilución de la sangre con demasiado IV fluido.

BP:

1. Temporalmente aumentos con sangre y reemplazo fluido, por transfusión de sangre y IV infusión fluida.

2. Disminuciones con pérdida de la sangre. También las disminuciones con la dilatación de vasos sanguíneos, que pueden ser una respuesta fisiológica o una respuesta pharmacologic a la anestesia general.

TP:

Para Perioperative PION, la causa más relevante de aumentos de TP es la fuerza de gravedad. Cuando el encabezamiento de la tabla de la sala de operaciones es más bajo que el corazón, el fluido se acumula en tejidos de la cabeza porque la vuelta venosa y el avenamiento de la linfa se disminuyen. Otras causas de aumentos de TP (p.ej paro cardíaco, obstrucción de la linfa e inflamación) son menos relevantes para PION, y más allá del alcance de esta discusión. TP también aumenta con el tercer espaciado de fluidos asociados con el uso de crystalloids. Esto es particularmente problemático en cirugías largas y con volúmenes grandes de crystalloids en comparación con coloides que mitigan el tercer espaciado.

Nota: la capacidad de carga de oxígeno realmente es afectada por 2 factores, tanto saturación O2 como hematocrit (Hct). Sin embargo, bajo el ambiente controlado de la anestesia general, la saturación de O2 permanece cerca del 100%.

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